Uw gemeente, adres
Plaats en datum
Betreft: Verzoek tot geheimhouding persoonsgegevens uit de GBAGeachte heer, mevrouw,
Hierbij wil ik, uw naam, geboren op dag maand jaar te geboorteplaats, u verzoeken mijn gegevens uit de Gemeentelijke Basisadministratie geheim te houden voor de volgende instellingen en/of personen:
Voor de volledigheid treft u bijgaand een kopie van mijn legitimatiebewijs aan.
Ik ga ervan uit u op deze wijze voldoende te hebben geïnformeerd. Mocht u echter nog vragen hebben, neemt u dan gerust contact met mij op. Rest mij u te danken voor de door u genomen tijd en moeite.
Met vriendelijke groeten,
uw handtekening
uw naam
Bijlage: kopie legitimatiebewijs (i.v.m. mogelijke identiteitsfraude zijn mijn foto onbruikbaar en bsn nummer(s!) onleesbaar gemaakt)