Adres betreffend bisdom
Plaats en datum
Betreft: Verzoek tot uitschrijving kerkGeachte heer, mevrouw,
Hierbij wil ik u verzoeken mijn gegevens geheel te verwijderen uit het doopregister en uw (digitale) administratie en mij hiervan een afschrift te sturen.
Bij wijze van formele akte verklaar ik
Uw naam , doopna(a)m(en) , Geboortedatum, Doopdatum indien bekend , Doopparochie indien bekend
dat ik heden weloverwogen en in vrijheid heb besloten om de rooms-katholieke kerk te verlaten.
Ik acht mijzelf niet langer met de rooms-katholieke kerk verbonden.
Ik aanvaard alle (zeer onwaarschijnlijke) gevolgen die volgens het recht van de rooms-katholieke kerk aan mijn besluit tot kerkverlating bij formele act zijn verbonden.
Ik verzoek bovengenoemde doopparochie om er zorg voor te dragen dat al mijn gegevens uit het doopregister geheel worden verwijderd en ik verzoek het bisdom dat mijn naam en verdere gegevens zowel in het bisdom als op andere niveaus in de rooms-katholieke kerk geheel worden verwijderd, zodat ik niet langer als lid van de rooms-katholieke kerk wordt geteld.
Voor de volledigheid treft u bijgaand een kopie van mijn legitimatiebewijs aan.
Ik ga ervan uit u op deze wijze voldoende te hebben geïnformeerd. Mocht u echter nog vragen hebben, neemt u dan gerust contact met mij op. Rest mij u te danken voor de door u genomen tijd en moeite.
In afwachting van uw bevestiging en met vriendelijke groeten,
uw handtekening
uw naam
Bijlage: kopie legitimatiebewijs (i.v.m. mogelijke identiteitsfraude zijn mijn foto onbruikbaar en bsn nummer(s!) onleesbaar gemaakt)