Verzoek geheimhouding persoonsgegevens GBA

Uw naam YourName

Uw naam en adres

Uw gemeente en adres

Plaats en datum

Betreft: Verzoek tot geheimhouding persoonsgegevens uit de GBA

Geachte heer, mevrouw,

Hierbij wil ik, uw naam, geboren op dag maand jaar te geboorteplaats, u verzoeken mijn gegevens uit de Gemeentelijke Basisadministratie geheim te houden voor de volgende instellingen en/of personen:

Verplichte derden die mijn gegevens vragen ter uitvoering van een wettelijk voorschrift waarbij ik u wil verzoeken mij te raadplegen wanneer u van plan bent mijn gegevens te verstrekken.
De Stichting Interkerkelijke Ledenadministratie (SILA).
Vrije derden waaronder doch niet uitsluitend (commerciële) organisaties en natuurlijke personen.

Ik wil u vragen geheimhoudingsplicht voor bovengenoemde instellingen of personen per direct in uw administratie te verwerken en mij hiervan een afschrift te sturen.

Voor de volledigheid treft u bijgaand een kopie van mijn identificatiebewijs aan.

Ik ga er van uit u op deze wijze voldoende te hebben geïnformeerd. Mocht u echter nog vragen hebben, neemt u dan gerust contact met mijn op. Rest mij u te danken voor de door u genomen tijd en moeite.

Met vriendelijke groeten,

uw naam

Bijlage: kopie legitimatiebewijs

tweede pagina